تعریف سوختگی

• صدماتی که به وسیله گرما، الکتریسیته، اشعه یا مواد شیمیایی به بافت­های پوستی وارد می­شود، سوختگی نامیده می­شود. سوختگی­ها در مواجهه با دمای بیشتر از 120 درجه فارنهایت یا 49 درجه سانتی­گراد ایجاد می­گردد. منبع این گرما می­تواند خورشید، مایعات داغ، بخار، آتش، الکتریسیته، اشعه یا مواد شیمیایی باشد.

• سوختگی عبارت است از آسیب بافتی که در اثر تماس حرارتی، شیمیایی و الکتریکی ایجاد و منجر به تغییر پروتئین­، ادم و کاهش حجم مایعات داخل عروقی می­شود.

درد سوختگی

درد پس از سوختگی یک مشکل اجتناب ناپذیر و یکی از اولویت­های مهم سوختگی است. این درد بسیار شدید بوده و تا بهبودی کامل زخم سوختگی وجود دارد. دردی که نیازمند مقادیر بالایی از مخدر و گاه مقاوم به آن می­باشد. علاوه بر آن شستشوی زخم­ها، پانسمان و فیزیوتراپی معمولا به دنبال یکدیگر انجام می­شود که خود باعث افزایش شدت درد می­گردد. بیشترین زمان تجربه درد، معمولا طی اقدامات درمانی به خصوص تعویض پانسمان است.

عوامل موثر بر درد

شدت درد سوختگی متاثر از عوامل مختلفی است که عبارتند از:

•عوامل جسمی شامل عمق آسیب، وسعت، و مرحله بهبود زخم می­باشد.

به طور معمول سوختگی­های با ضخامت نسبی و محل دهنده گرافت پوستی که به تازگی برداشته شده، به علت انتهاهای برهنه اعصاب، بسیار دردناک می­باشد.درسوختگی تمام ضخامت، به علت تخریب انتهاهای اعصاب سطحی، درد احساس نمی­شود. با این حال انتهاهای عصبی اطراف زخم بسیار حساس و دردناک است.

• عوامل روانی شامل اضطراب، ترس و قدرت مقابله فرد با درد می­باشد. پژوهش­های بسیاری در این خصوص انجام شده که تمام آن­ها نشان­گر ارتباط مستقیم و دوطرفه بین میزان درد در مبتلایان به سوختگی و مشکلات روانی آنان مانند احساس ترس و اضطراب می­باشد. به این معنی که درد شدید در این بیماران باعث افزایش اضطراب و ترس آنان می­گردد و اضطراب، موجب افزایش شدت درد در حین انجام اقدامات درمانی و مراقبتی می­شود. در حقیقت عوامل روانی مانند اضطراب در این بیماران، بخش عمده و مهمی از تجربه درد در آن­ها را تشکیل می­دهد.
• عوامل اجتماعی شامل تجربه درد، شخصیت، زمینه خانوادگی، موضوعات حاشیه آسیب و جدایی از خانواده می­باشد.

انواع درد در بیماران دچار سوختگی

1-درد زمینه­ای(درد زمان استراحت): دردی که به طور 24 ساعته در این بیماران وجود دارد.

2-درد ناشی از پروسیجرهای مراقبتی : دردی که در حین انجام پروسیجرهایی مانند شستشوی زخم، تعویض پانسمان و فیزیوتراپی ایجاد می­شود.

3-درد ناشی از کاهش مسکن: هتنگامی که سطح خونی مسکن­ها برا ی کنترل درد کافی نباشد، این درد احساس می­شود.

درد اولیه ناشی از سوختگی به خودی خود در مرحله حاد سوختگی شدید است. این درد به تدریج فروکش می­کند. سطح درد به علت روش­های درمانی تشدید می­شود. تمییز کردن زخم، تعویض پانسمان، دبریدمان و فیزیوتراپی غالبا هم­زمان و متوالی انجام شده و منجر به درد شدید می­گردد. هنگامی که پیوند پوستی یا گرافت انجام می­شود و درد محل سوختگی تا حدودی بهتر می­شود، محل دهنده پیوند درد شدیدی داردکه تا چند روز ادامه می­یابد. ناراحتی ناشی از بهبود بافت­ها مثل خارش، سوزش، سفتی پوست جمع شده  و مفاصل(کنتراکچرها) اشکال مداومی از ناراحتی هستند که با این که شدت ندارند اما هفته ها تا ماه­ها تداوم می­یابند.

هدف از تسکین درد

از آن­جا که درد با استفاده از بی­حسی کامل کوتاه مدت تسکین نمی­یابد، لذا هدف اصلی درمان، کاهش درد به وسیله مسکن قبل از پروسیجرهای مراقبت از زخم می­باشد. اگر پرستار در هنگام اجرای پروسیجرها آرام و آهسته کار کرده و از مهارت و تجربه خود استفاده نماید، طول مدت درد ناشی از مراقبت از زخم کاهش می­یابد.

درمان درد

•درمان دارویی

تجویز مسکن های مخدر از طریق وریدی به خصوص در مراحل اورژانس و حاد سوختگی، شیوه اصلی دارو درمانی در کنترل درد می­باشد.

استفاده از مخدرها تحت تاثیر نوسان سطح دارو در خون، پروتئین های متصل به دارو و کلیرانس دارو که با شرایط همودینامیکی بیمار و انتقال حجم مایع که در سوختگی شایع است، مرتبط می­باشد. نیاز این بیماران به داروی مسکن غالبا زیاد است.اما ترس از اعتیاد دارویی از مسایل مهمی است که بیمار را تهدید می­کند.

1-سولفات مرفین به عنوان داروی انتخابی در درمان درد حاد سوختگی کاربرد دارد. دوز دارو بر اساس خود گزارشی بیمار و معیار استاندارد درجه بندی درد بررسی شده و به بیمار تزریق می­گردد.

2-فنتانیل به علت شروع اثر سریع، قدرت بالا و طول مدت اثر کوتاه  داروی بسیار خوبی در درمان درد پروسیجری می­باشد.

3- نیتروس اکساید همراه با اکسیژن روش مناسب دیگری برای کنترل درد پروسیجری می­باشد اما نیاز به وسایل دقیق تهویه، مانیتورینگ وپرسنل با تجربه کاربرد این روش را محدود ساخته است.

4- داروهای مخدر آهسته رهش، در درمان درد زمینه ای کاربرد دارند.

5-برای تسکین درد نوع سوم لازم است از مسکن های دیگر توام با این داروها استفاده گردد.

6-در این بیماران به علت این که  درد و اضطراب همراه هستند، لورازپام و میدازولام به همراه مخدرها داروهای مناسبی جهت کاهش اضطراب است.

•درمان های غیردارویی

1-روش­های آرام سازی

2- تمرینات تنفسی

3-انحراف فکر(موسیقی درمانی، واقعیت مجازی)

4-هیپنوتیزم

5-آب درمانی

در درمان درد بیماران دچار سوختگی به نکات زیر توجه شود:

•  پاسخ بیمار به درد، هنگام مراقبت از زخم، انجام درمان­های فیزیکی و در حالت استراحت بررسی شود.

•   قبل از شروع پروسیجرهای دردناک دارودرمانی شروع شود.

•  داروهای خوراکی 45 دقیقه، فرم تزریق عضلانی 30 دقیقه و فرم تزریق داخل وریدی 5 تا 10 دقیقه قبل از انجام پروسیجرهای دردناک استفاده گردد.

• در طی فاز اورژانسی در سوختگی شدید، به علت کاهش گردش خون داخل عضله و اختلال جذب، از تزریق داخل عضلانی داروها پرهیز شود.
•  برای کاهش اضطراب بیمار، همه پروسیجرها را برای او توضیح داده و فرصت کافی جهت آماده شدن به بیمار داده شود.
• زمان انجام مراقبت­ها و پروسیجرها به بیمار اعلام شود تا اعتماد بیمار افزایش یابد.
• نیاز به درمان­های ضد اضطراب بررسی شود. اضطراب آستانه درد بیمار را کاهش می­دهد.

مريم قاسمي فلاورجاني

منابع:

-لاکمن، (1381).درسنامه پرستاری بیماری­های داخلی ـ جراحی.ترجمه برومند خاجاتی، پ و همکاران.تهران: آییژ.

-منظري،ز .(1383).بررسي تاثير اجراي برنامه ارتباط درماني بر وضعيت باليني بيماران سوختگي .پايان نامه کارشناسي ارشد پرستاري.دانشکده علوم پزشکي دانشگاه تربيت مدرس.

-Herndon, DN.(2002).Total Burn Care.2^nd ed.London: Saunders Co.

-Pankhurst. Pakanawala, T.(2002).BurnTrauma Management  and Nursing Care .2^nd  ed. London: Whurr  publishers.

-Smeltzer,SC.et al.(2008).Brunner&Suddarth's Text book  of  Medical  Surgical Nursing.11^th ed.Philladelphia: Lippincott Co.